{"id":"80b7b7d3-ff36-4411-8f87-0cad12134a9b","doc_type":"policy","title":"5세대 실손보험 연말 출시…중증보장 강화, 보험료 30~50% 저렴","summary":"금융위, 실손보험 개혁방안 발표…국민 부담 완화·보험료 체계 공정성 제고 기대 도수·비급여 주사제 보상대상 제외…중증 상급·종합병원 입원 한도 500만원 신설 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제를 보상 대상에서 제외한 새로운 실손보험(5세대)이 올해 말 출시된다.","body":"금융위, 실손보험 개혁방안 발표…국민 부담 완화·보험료 체계 공정성 제고 기대\n도수·비급여 주사제 보상대상 제외…중증 상급·종합병원 입원 한도 500만원 신설\n\n도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제를 보상 대상에서 제외한 새로운 실손보험(5세대)이 올해 말 출시된다.\n\n또 앞으로 실손보험은 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고, 보험료는 현행 4세대 대비 30~50% 저렴한 상품으로 출시될 예정이다.\n\n아울러, 급여는 입원과 외래로 구분해 자기부담률을 차등화해 입원은 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용하고, 외래는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 적용한다.\n\n금융위원회는 1일 실손보험을 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 개편한다고 밝혔다.\n\n서울 시내의 한 정형외과의 모습. 2024.11.5. (ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)\n\n◆실손보험 신규 가입 및 재가입 대상자\n\n급여는 입원과 외래로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.\n\n급여 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.\n\n외래는 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상한다.\n\n또한, 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 새로 포함돼 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련한 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다.\n\n비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시 시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.\n\n중증 비급여는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로, 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원 때 연간 자기부담 한도(500만 원)를 신설해 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.\n\n비중증 비급여는 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡과 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.\n\n아울러 비중증 비급여는 비급여 관리 효과 등을 지켜보며 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.\n\n현행 4세대에서 운영하고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용한다.\n\n다만, 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함하지 않으며, 비중증 비급여에 한해 과다이용 가능성과 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.\n\n의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항) 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.\n\n서울 중구 프레스센터에서 대통령직속 의료개혁특별위원회가 주최한 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회가 진행되고 있다. 2024.1.9. (ⓒ뉴스1, 무단 전재-재배포 금지)\n\n◆실손보험 관리·운영 개선\n\n비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다.\n\n분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용한다.\n\n아울러, 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로 시기에 따라 변경 가능하므로 지속해서 대상 비급여를 수정·보완하는 연동기준(Rolling plan)으로 운영한다.\n\n소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공해 실손보험 운영의 투명성을 높이고 소비자의 알권리와 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대한다.\n\n현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다.\n\n앞으로는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.\n\n◆기대 효과와 향후 계획\n\n실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편, 실손보험료 인하 등 국민 부담이 줄어들고 보험료 체계의 공정성이 높아질 것으로 기대된다.\n\n구체적으로는 우선, 실손보험으로 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고, 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화를 지원한다.\n\n또한, 실손보험과 건강보험 간 연계를 강화해 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도의 효과성을 높이고, 공영-민영보험 간 상생시스템을 마련할 수 있을 것으로 기대된다.\n\n더불어 소수 가입자의 과다 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 제고해 현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다.\n\n보험업감독규정·시행세칙 개정과 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품은 올해 말 출시할 예정이다\n\n소비자에 대한 보상기준과 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안을 검토한 뒤 계약 재매입 시행방안을 올해 하반기에 발표하고, 신규 실손보험 상품 출시 뒤 계약 재매입을 시행할 예정이다.\n\n문의: 금융위원회 보험과(02-●●●●-2962), 금융감독원 보험계리상품감독국(02-●●●●-7250)\n\n정책브리핑의 자료는 「공공누리 제1유형:출처표시」의 조건에 따라 자유롭게 이용이 가능합니다. 다만, 사진의 경우 제3자에게 저작권이 있으므로 사용할 수 없습니다. 기사 이용 시에는 출처를 반드시 표기해야 하며, 위반 시 저작권법 제37조 및 제138조에 따라 처벌될 수 있습니다. <자료출처=정책브리핑 www.korea.kr>","ministry_code":"FSC","ministry_name":"금융위원회","org_type":"위원회","category":"정책뉴스","published_at":"2025-04-01T16:33:00+09:00","fetched_at":"2026-07-04T11:46:39+09:00","source_url":"https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148941194&call_from=openData","source_tier":"T1_api","alt_sources":[],"attachments":[],"law_ref":[],"region":null,"kogl_type":1,"kogl_notice":"공공누리 제1유형: 출처표시. 원문: 금융위원회","lang":"ko","links":{"related_by_law":[],"same_ministry_recent":[{"id":"c74608d2-4e3e-4fec-99a5-911547481f97","doc_type":"press_release","title":"[사실은 이렇습니다] 금융위 \"공공기관 부실채권, 모두 재정으로 보전되는 것 아냐\"","published_at":"2026-07-28T16:43:00+09:00"},{"id":"75caadd9-36c5-4c3b-8497-7d105504c54e","doc_type":"policy","title":"금융위원장 \"레버리지 진정 안되면 추가 조치…투자한도 제한 등\"","published_at":"2026-07-28T16:08:00+09:00"},{"id":"1d635e05-6475-4927-9463-4476102e62f1","doc_type":"policy","title":"소상공인 특화 신용평가체계, 8월말부터 16개 은행서 시범운영","published_at":"2026-07-27T15:20:00+09:00"},{"id":"6cd294aa-8e2b-491e-b347-4c25269c926d","doc_type":"policy","title":"이달 31일부터 단일종목 레버리지 예탁금 3000만 원…조기 시행","published_at":"2026-07-24T15:39:00+09:00"},{"id":"56821940-23ed-4dc7-91a1-359ddad2f1a6","doc_type":"press_release","title":"[사실은 이렇습니다] 금융위 \"국민성장펀드의 특정 프로젝트 참여 여부 및 조건 등 검토 중\"","published_at":"2026-07-24T13:07:00+09:00"}]}}