{"id":"663a5ec4-54bc-471b-a07c-af454b85ee58","doc_type":"policy","title":"가짜 진료·가짜 환자 집중 단속…건보 거짓청구 기획조사 재개","summary":"입원일수 부풀리기·비급여 이중청구 등 주요 거짓청구 유형 집중 점검 적발 시 최대 5배 과징금·기관명 공개·의료인 자격정지까지 추진 코로나19로 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 하반기 재개된다.","body":"입원일수 부풀리기·비급여 이중청구 등 주요 거짓청구 유형 집중 점검\n적발 시 최대 5배 과징금·기관명 공개·의료인 자격정지까지 추진\n\n코로나19로 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 하반기 재개된다.\n\n정부는 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 점검해 부당이득금을 환수하고 최대 1년 업무정지, 과징금, 고발 조치 등을 통해 건강보험 재정 누수를 차단할 계획이다.\n\n보건복지부는 하반기에 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 기획조사를 실시한다고 4일 밝혔다.\n\n기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형 중 하나다.\n\n복지부는 코로나19 등의 영향으로 2024년부터 2025년까지 기획조사를 중단했으나, 올해부터 거짓청구 분야를 시작으로 현지조사를 재개한다.\n\n하반기 기획조사는 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격적으로 시행할 예정이다.\n\n독감이 유행 중인 11일 성북구 우리아이들병원 진료실이 진료를 받기 위해 기다리는 어린이들로 붐비고 있다. 2025.11.11 (사진=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지)\n\n◆ 입원일수 부풀리기·가짜 환자 진료 등 집중 점검\n\n거짓청구는 실제 실시하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말한다.\n\n대표적인 사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구 ▲실제 실시하지 않은 검사·처치·투약 비용 청구 ▲의료행위 건수 부풀리기 ▲실제 근무하지 않은 의료인력 허위 신고 ▲무자격자 진료·조제 비용 청구 등이 있다.\n\n실제로 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 것으로 나타났다.\n\n복지부는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 조사 대상을 선별할 계획이다.\n\n부당청구감지시스템은 198개 판단 기준(시나리오 룰)을 활용해 요양기관별 위험도를 분석하고 부당청구 가능성이 높은 기관을 추려내는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.\n\n◆ 적발 시 환수·업무정지·고발까지 강력 제재\n\n복지부는 기획조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 현지조사 선정심의위원회를 개최한다.\n\n위원회에는 공공위원과 의약단체, 시민단체, 전문가 등이 참여해 조사 항목과 조사 시기를 심의하며, 확정된 내용은 사전에 공개할 예정이다.\n\n기획조사를 통해 거짓청구가 확인되면 부당이득금을 환수하고 최대 1년의 업무정지 처분을 내린다.\n\n업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며, 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있다.\n\n예를 들어 부당청구 금액이 20억 원인 경우 환수액 20억 원과 과징금 최대 100억 원을 합쳐 총 120억 원을 징수할 수 있다.\n\n또한 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외에도 법령에 따른 고발 조치를 받게 된다.\n\n거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실이 공개된다.\n\n아울러 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 적발되면 해당 의료인은 최대 1년 범위에서 자격정지 처분을 받을 수 있다.\n\n권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 \"가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시켜 나가겠다\"고 밝혔다.\n\n문의: 보건복지부 보험평가과(04-●●●●-2777)\n\n정책브리핑의 자료는 「공공누리 제1유형:출처표시」의 조건에 따라 자유롭게 이용이 가능합니다. 다만, 사진의 경우 제3자에게 저작권이 있으므로 사용할 수 없습니다. 기사 이용 시에는 출처를 반드시 표기해야 하며, 위반 시 저작권법 제37조 및 제138조에 따라 처벌될 수 있습니다. <자료출처=정책브리핑 www.korea.kr>","ministry_code":"MOHW","ministry_name":"보건복지부","org_type":"부","category":"정책뉴스","published_at":"2026-06-05T13:56:00+09:00","fetched_at":"2026-07-04T11:23:13+09:00","source_url":"https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148965944&call_from=openData","source_tier":"T1_api","alt_sources":[],"attachments":[],"law_ref":[],"region":null,"kogl_type":1,"kogl_notice":"공공누리 제1유형: 출처표시. 원문: 보건복지부","lang":"ko","links":{"related_by_law":[],"same_ministry_recent":[{"id":"bdbe62a2-d173-46a2-bf39-b8f3ff73028c","doc_type":"notice","title":"수급안정 선도기업 지정 현황 공고","published_at":"2026-07-31T14:56:00+09:00"},{"id":"e7cd9612-fe7f-4b5f-bba9-79c656045a00","doc_type":"press_release","title":"8월 1일부터 보훈의료대상자도 치매안심센터에서 치매검사비·치매치료관리비 지원 받는다","published_at":"2026-07-31T12:05:00+09:00"},{"id":"c0692270-c0ee-4aea-8afa-d063b7912c3d","doc_type":"notice","title":"기준 중위소득 및 생계·의료급여 선정기준과 최저보장수준","published_at":"2026-07-31T11:24:00+09:00"},{"id":"fdc91596-20f6-4fec-8cfa-4cb43bcd36cf","doc_type":"press_release","title":"치매관리주치의 시범사업, 8월 3일부터 시군구 92곳, 의사 417명으로 확대","published_at":"2026-07-31T10:08:00+09:00"},{"id":"b08a8c27-20f2-44bd-9017-37fb4eda9c4c","doc_type":"press_release","title":"청년이 제공하는 사회서비스 질 높인다 ‘2026년 청년사업단 역량 강화 교육’ 실시","published_at":"2026-07-31T10:07:00+09:00"}]}}